10 entendimentos dos tribunais superiores sobre o Direito Médico

Não sabe como o judiciário vem agindo no Direito Médico?

Separei 10 decisões!

- aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde (súmula 469 do stj)

- é possível aferir a abusividade das cláusulas dos planos e seguros privados de saúde celebrados antes da lei 9.656/98, em virtude da natureza contratual de trato sucessivo, não havendo que se falar em retroação do referido diploma normativo.

 - é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (súmula 302 do stj).

- é abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano.

- é abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.

- é abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde o tratamento de aids ou de doenças infectocontagiosas.

- é abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o fornecimento de medicamento para quimioterapia tão somente pelo fato de ser ministrado em ambiente domiciliar.

- É abusiva cláusula contratual que prevê reajuste de mensalidade de plano de saúde em decorrência exclusiva de mudança de faixa etária do segurado.

- é ilícita a recusa de cobertura de atendimento, sob a alegação de doença pre- existente à contratação do plano, se a operadora não submeteu o paciente a prévio exame de saúde e não comprovou a sua má-fé.

- o período de carência contratualmente estipulado em contratos de seguro-saúde não prevalece em situações emergenciais.

ANS garante tempo máximos de atendimento ao beneficiário de plano de saúde.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou nesta segunda-feira, 20/6/2011, a Resolução Normativa nº 259 que garante ao beneficiário de plano de saúde o atendimento, com previsão de prazos máximos, aos serviços e procedimentos por ele contratados.

As medidas começam a valer em noventa dias após a publicação da norma, quando esta entrará em vigor, as operadoras deverão garantir que os beneficiários tenham acesso aos serviços e procedimentos definidos no plano, no município onde os demandar ou nas localidades vizinhas, desde que estes sejam integrantes da área geográfica de abrangência e de atuação do plano.

O principal objetivo da norma é garantir que o beneficiário tenha acesso a tudo o que contratou e também estimular as operadoras de planos de saúde a promover o credenciamento de prestadores de serviços nos municípios que fazem parte de sua área de cobertura.

A ANS não pode interferir na capacidade de atendimento dos prestadores e sim regular para que haja no mínimo uma alternativa para o atendimento ao beneficiário.

Nos casos de ausência de rede assistencial a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município ou o transporte do beneficiário até um prestador credenciado, assim como seu retorno à localidade de origem. Nestes casos, os custos correrão por conta da operadora.Em municípios onde não existam prestadores para serem credenciados, a operadora poderá oferecer rede assistencial nos municípios vizinhos.

Casos de urgência e emergência têm um tratamento diferenciado e a operadora deverá oferecer o atendimento invariavelmente no município onde foi demandado ou se responsabilizar pelo transporte do beneficiário até o seu credenciado.

A garantia de transporte estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, mediante declaração médica. Estende-se também aos casos em que seja obrigatória a cobertura de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Caso a operadora não ofereça as alternativas para o atendimento deverá reembolsar os custos assumidos pelo beneficiário em até 30 (trinta) dias. Nos casos de planos de saúde que não possuam alternativas de reembolso com valores definidos contratualmente, o reembolso de despesas deverá ser integral.

Além do atendimento aos serviços contratados, as operadoras deverão garantir que estes aconteçam nos tempos máximos previstos a partir da demanda do beneficiário, que são os seguintes:

Confira a Resolução Normativa nº 259